医学通识讲义

第一章 理解医学的前提

1.1 医学存在的终极理由：生命第一

• 先保证活着

• 为人找回尊严

• 支持生命的意义

三者是递进的关系

1.2 疾病与生命同行

感觉良好并不代表没有病

健康和疾病可以共存

健康的人不代表不可以生病，而是具有从疾病中康复的能力；

疾病的本源

1. 基因不是完美的

2. 人体器官不是完美的

基因对器官的设计，需要考虑成本和收益的平衡

3. 人类的适应能力是不完美的

人类的进化速度赶不上环境变化的能力；

4. 人类的需求与能力匹配是不完美的

疾病的价值

可控的疾病可以提高人体对环境的适应性；

1.3 医疗的本质是支持生命的自我修复

身体强大的自我修复能力

疾病治愈首先需要依靠人体的自我修复能力，其次才是医疗的支持辅助作用；

自我修复的助攻手

医疗手段的作用，主要在于为自我修复争取时间和创造条件；

1.4 医学的双重性格

医学的性格：倔强的老头

冰冷的数据，与数据背后的温情共存；

有了人文的科学才更科学

伴随着科学的人文才是真人文

1.5 医患关系的实质：联盟

医疗活动不是消费

治疗就像过河，由医生来背患者过河，二者的共同目标都是到达彼岸，但在河中有很多的不确定性；

病人的巨大贡献

每一项新技术或者新药物的成功，都离不开背后那些愿意承担风险进行临床实验的患者；

医患双方优势互补，共同决策

作为医生，最想听到患者说的一句话时：我相信你，我们一起努力；
作为患者，最想听到医生说的一句话时：如果你是我的家人，那么我会选择…；

第二章 什么是疾病

2.1 疾病：人类进化的遗产

基因的不完美

不完美的基因，只要不影响繁衍后代，就会在人类中存在；随着人类寿命的不断延长，这些不完美的基因产生的负作用，就会不断累积并开始显现；

器官的不完美

进化的逻辑是让风险和收益平衡，而不是追求不计成本的完美，因为那样做反而可能降低了基因繁衍的机率；

人体适应能力的不完美

进化速度经常赶不上环境变化的速度；我们身体内的基因，仍然停留在农业时代以前的狩猎采集时代；农业时代以后，物质开始变得丰富，获取能量的成本降低，我们的生活方式发生了很大的改变，但是我们的基因失去了优胜劣汰的机会，一些不适应新的生活方式的基因，仍然会持续繁衍，但代价是患上一些其祖先没有机会出现的疾病；

技术的进步，不断刺激人类追求满足新的欲望和生活方式，但是人体的基因所能提供的能力，却与这些欲望和生活方式不一定相匹配，比如长时间的久坐不动，长时间的熬夜等，它们都需要付出健康的代价；

2.2 病因追溯：疾病认知的历史演化

从远古人开脑洞到华盛顿之死

古代人缺少现代科学这个工具，所以他们将无法解释的事情，归因于鬼神，同时将疾病与人视为两种个体，病由鬼神带入人体，也可以由鬼神从人体带出；

没有科学基础的理论，更像一种哲学思辨，它可以自洽，但即使经过长久的发展，也很难实现不断积累和进步；

果子狸、蝙蝠与人类的非典

科学推动了现代医学的发展，人体解剖学、生理学、病理学等三个基础学科的建立，是现代医学产生的标志；

一切疾病都有病理基础

寻找病因有时会很复杂，而寻找病理（即发病机制）有时也会经历漫长的过程；目前仍然有多疾病的发病机制，是我们仍然不了解的；

2.3 病与症：不用治的“病”

症状不是病

病需要治，但症状不一定适合过度干预，因为有些症状可能只是人体免疫系统在起作用的反映，它是自愈过程的一部分；如果盲目干预症状，有可能反而不利于病的治疗；

症状是把双刃剑

很多症状是人体的一种自我保持机制，但有时候身体不一定能够完全掌握好度，如果反应过度了，例如高热、过敏等，就会对人体造成伤害；

从病入手治疗，对症状适度干预

先找到病根再治病，盲目的干预症状，反而有可能带来伤害，减慢了自愈的过程；

2.4 代偿：疾病不是突然发生的，而是突然出现的

毫无征兆的慢性疾病

严重性的慢性病都是被突然发现的，但却不是突然发生的，很多慢性病都经历了漫长的积累过程，最后才显示出症状；

代偿是慢性病发展过程中的人体的妥协

人体在应对慢性病时，都会启动代偿机制，来弥补受损部位的功能不足；直到有一天，代偿机制已经超负荷运转，无法有效弥补损伤时，人体才开始出现症状；

代偿功能是进化带来的一种很好的自我保护机制，它可以用来应对环境中无法消除的伤害，但是它是一把双刃剑，因为它经常会掩盖早期的病情；

代偿带给我们的疾病防治启示

• 进行早期筛查，越早发现，治疗难度越低；
• 从源头预防，从中间过程阻断，防止慢性病进一步发展恶化；
• 巧妙的干预，放大人体的代偿机制；

2.5 共生：认知疾病的新角度

共生：相爱相杀，互惠互利

• 细菌为人体提供了免疫屏障，阻止其他细菌入侵它们的地盘；
• 细菌可以帮忙合成人体需要但又无法自行生产的化学物质；
• 细菌不断给我们的免疫系统制造适度的压力，促使其功能变得完善；

打破共生就会带来疾病

打破共生关系可能带来的伤害包括:

• 细菌出现移位，变成有害菌
• 其他微生物乘机入侵；
• 细菌合成的化学物质数量异常，引起相关疾病；

如何保护共生关系？

• 少用抗生素
• 避免过度干净；
• 多吃膳食纤维含量丰富的食物
• 少吃糖

2.6 健康的底层逻辑：人体免疫

人体免疫是健康的底层逻辑

当人体的免疫系统有严重缺陷并且无法恢复时，则医生也将无能为力；

大部分疾病都与人体免疫有关

免疫系统认不出“坏人”

把“好人”当做“坏人”

当出现这种情况时，免疫细胞将不断攻击人体的正常细胞；

打不过“坏人”

增加免疫力的三个方法

• 认真打疫苗
• 善待共生的细菌
• 正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染

第三章 医疗活动的实质

3.1 诊断：假设与验证的循环

知识储备和经验

医学诊断的第一个环节是提出假设，即提出一个医学诊断去匹配病人的症状，这个时候，越是经验和知识存储丰富的医生，其提出的假设会有越大的概率接近真相，从而减少了走弯路的时间成本；

保持开放性的思维

当提出的假设被新的证据否定的时候，能够快速转变思维，提出第二个、第三个等有可能的假设，也是高手与低手的区别；

通过收集证据，不断验证或推翻前面的假设，并提出新的假设；

发现和利用反常疑点

越是反常的地方，越需要高度重视；临床诊断的时候，反常终点经常可以成为最后确认的突破点；

3.2 治疗：医学目标与患者需求的互动

治疗的核心问题是目标问题

治疗的目标不一定都是治愈，当有些疾病无法治愈时，就需要退一步，确定其他目标；在疾病的不同阶段，所追求的目标可能是不同的；

患者需求决定治疗目标

医学上没有绝对的最佳治疗方案，患者的需求不同，相应的治疗方案也不同；

用医学目标匹配患者需求

患者的需求是一种主观需求，经常不够客观，也不精确；此时有可能导致医生和患者二者之间存在理解偏差；因此，医生必须通过医学上专业的、可量化的、标准化的数据或指标实现患者的需求；这些数据和指标，即是医生要追求的医学目标；

3.3 临床诊治指南：是地板，而不是天花板

指南保证基本和规范的治疗

• 指南可以减少医生水平差异带来的治疗效果差异
• 遵循指南可以保证治疗效果、降低风险

指南不断迭代升级

每隔一定的时间，指南就会依照最新的技术进展进行更新，以便保证取得更好的治疗效果；

灵活运用指南会带来更好的效果

现实中偶尔会出现一些指南没有覆盖的特殊情况，此时就需要根据经验和知识存储，进行灵活的处理，才能达到预期的效果；

3.4 药：医学解决方案的物质载体

药是医学解决方案的物质载体

药不仅是用于治疗疾病，它也可能用于预防或者诊断疾病；

药以一种简单的形式，交付给病人一个复杂的认知体系；

药物反映医学整体认知水平

医学的认知水平越高，对发病原因了解得越多，才越有可能研发出有针对性的好药；在不同认知水平的医学体系中，一定会出现不同水平的物质载体；

认知提高保障药物的安全有效

认知提高后，曾经的毒物用在合适的地方，可能变成了好药；而认知不足的话，好药也可能带来严重的后果；

3.5 医院：医疗服务最高效的组织形式

高度分工协作

目前已经在录的人体疾病已经达28000多个，单单每天了解一种疾病，一个人就得花70多年的时间才能完成；所以，人体的复杂程度，使得医生的分工成为了一种必然，分工使得单个医生在单个领域的深入成为可能；以医院为平台的医疗服务体系，即是兼顾了医疗服务质量和效率的一种组织形式；

医院不同科室的医生之间，地区不同层级的医院之间，都有一套分工和协作的流程，用以提高以可控的成本，最大限度的实现医疗保障；

能量高效利用

• 降低医生的时间成本，实现医生资源的最大化利用；
• 降低设备的移动成本，实现医疗设备的最大化利用；

信息高效流动

有很多有价值的信息在医院这个平台上得到了积累，交流、论证和更新，例如大量的病例、临床实践信息等；

3.6 公共卫生：性价比最高的健康工程

用世界上最丑的颜色“禁烟”

有效的公共卫生管理可以保障绝大多数人的健康利益，这是一项性价比极高的工程；

瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系

公共卫生体系的建立，是一种在短期内看不到效益的工程，因此很多政府部门通常不将其放在高优先级的地位；多次大规律传染病或疾病的暴发，最终才倒逼政府出台相应的法案；

深入理解公共卫生

• 公共卫生的利益非即时显现
• 公共卫生政策需要权衡利益和风险：没有绝对完美的政策，只有利益大于风险的政策
• 公共卫生是人类性价比最高的工程：因为治病的代价远远大于预防

第四章 需要重新认识的疾病

4.1 癌症：时间的老朋友

引发癌症的最大危险因素：年龄增大

66%的癌症基因突变，源于染色体复制过程中出现错误；有些癌症这个比例甚至更高，例如骨癌达到了99.5%；年龄是引发癌症的最大高危因素，因为寿命越长，意味着细胞分裂的次数越多，从而出错的概率越高；当人的寿命达到85岁时，累计患癌的风险达到了36%；

癌症的生成机制：同归于尽的疯狂跑车

• 基因突变：导致分裂出来的细胞不再是正常的细胞；
• 批量生产：生长信号多，抑制信号少，导致癌细胞不断分裂，数量快速增加；
• 自检失灵：细胞内原本有抑癌基因，如果该部分基因出现突变，将不再发抑制的作用；无法让出现癌变的细胞选择自杀；
• 灵活的能量供应：癌细胞会促使其所在位置周边的毛细血管增加，以保证自己获得充足的能量供应；
• 免疫逃逸：伪造身份信息，让免疫细胞对其无法识别判断；
• 无限分裂：通过增加染色体的端粒长度，实现无限分裂；
• 扩散转移：转移和侵袭到身体的其他部位和器官；

对待癌症的三条建议

• 消除致癌因素，改变生活方式
• 定期进行疾病筛查
• 接纳的心态，与之共存

4.2 冠心病：不只是器官问题，而且是全身病

解决一个点不等于解决整体问题

人体的血管就好像是城市的交通，当全身多处的血管存在不同程度的窄化问题时，单纯扩宽某处血管并不能解决拥堵的问题；

冠心病的治疗

• 改变生活方式，适当的运动锻炼；
• 用药：主要有四大类，分别是抗血小板聚集、降血脂、减慢心率、降血压等；

4.3 心身疾病：不仅是心病，而且是身病

遭电击的猴子与胃溃疡

长期处于压力下面，容易引发一起心身疾病，即压力->应激->心理改变->身体疾病；

列宁格勒保卫战与原发性高血压

相同的外界环境条件，不同人会有不同的反应，其原因在于每个人的性格不同，导致其应对环境压力的方式不同；

治疗原则：心身同治

心身同治是应对心身疾病更有效的方式，坚持锻炼的习惯，真正的威胁不是压力，而是处理压力的方式；

4.4 医源性损害：制度才能让它最小化

治疗是一把双刃剑，治疗疾病的同时，也有可能带来医源性损害；医生的职责，即是要在收益和风险之间进行平衡，尽可能的降低医源性损害；

准备理解医源性损害

• 医源性损害可以减少，但却很难完全避免；
• 所有和医疗行为直接或间接相关的人员，都有可能带来医源性损害；
• 需要区分医疗事故和医疗局限性两种医源性损害；前者包括技术事故和责任事故两种，患者有权利申请赔偿；

如何减少医源性损害

• 通过制度和流程，可以在很大程度上避免个人差错，降低风险；
• 通过不断提高整体的医学认知，避免第二类的医源性损害；

4.5 疼痛：不仅是症，还可能是病

你永远不懂得别人有多疼

疼痛是一种主观感受，同时它还受所处环境的影响，只能有一个相对大概的范围，没有一个准确的衡量标尺；

疼痛有明确的神经传导通路

各种损伤会刺激组织分泌致痛物质，这些物质会转化为神经电信号，由神经通过脊髓传给大脑，大脑经过快速分析和整合，最终形成疼痛的感觉；

疼痛是一种身体的自我保护机制，它也可以避免让我们躲避危险；

慢性疼痛是病

持续时间超过一个月的疼痛称为慢性疼痛；疼太久了以后，神经系统有可能会发生生理性重构，此时即使疼痛刺激消失了，大脑仍然能够感觉到疼痛；

疼痛，永远不需要忍受

科学的对待疼痛：

• 改变观念：疼痛是一种会产生心身损害的疾病，甚至可能本身就是一种疾病，当身体产生疼痛的时候，应该及时处理进行止痛，而不是强行忍受；
• 科学治疗疼痛：止痛前先确诊，盲目使用止痛药有可能会掩盖病情；

4.6 衰老：老不是问题，衰才是关键

年龄只能反映衰老，不能定义衰老

衰老的速度在个体之间存在显著的差异，年龄大小在一定程度上可以反映衰老的程度，但是衰老的本质却不是因为年龄；

衰老的本质：自我修复能力的下降

• 基因损伤：癌症是人体衰老的一种表现形式；
• 细胞功能异常：包括刺激分泌水平下降、营养物质利用能力下降、清除衰老物质的能力下降；
• 自我修复能力下降：当人体的自我修复能力下降，无法修复前两者带来的问题时，人才是真正的衰老了；

延缓衰老：激发自我修复和代偿

运动可以增强自我修复能力和代偿能力；良好的生活方式可以减少基因损伤，减少衰老的速度；

第五章 医学演化的里程碑

5.1 疫苗：对抗疾病的新逻辑

用生小病来预防大病

案例：由于天花病毒和牛痘病毒某段结构具有相似的抗原性，因此通过让人体感染牛痘病毒，以较小的身体不适的代价，获得抗体，从而预防天花病毒的入侵；

不生小病，也能预防病

随着基因工程技术的进步，人类开始人工合成具有病原体特征的物质，然后用来诱导人体产生抗体；

乙肝疫苗即是一个案例：先找出抗原->找出相应的基因片段->找加工厂（其他物种的细胞）->生产抗原->提纯抗原->做成疫苗；

不仅防病，还能治病

在感染疾病后，如果部分病人无法依靠自身的免疫系统清除病毒，则可以通过人工合成某种抗原，激发人体产生有效的、特异性的免疫力，从而消灭病毒；HPV 治疗性疫苗即是一个案例；

重新理解疫苗安全

• 人体对疫苗的反应，存在个体差异，少数人可能产生严重的副作用；
• 即使是合格的疫苗，在少数情况下，也可能会不产生作用；
• 同样由于个体差异，少数人在接种疫苗后，不一定100%产生抗体，或者抗体的有效期很短；

5.2 静脉输液：给药途径的新思路

输液始于霍乱：开启生命的新通道

霍乱会导致强烈的腹泄，使得传统的口服给药途径失效；同时霍乱也是一种烈性消化道传染病，很容易导致病人脱水死亡；疾病倒逼医疗人员尝试新的给药途径；

输液技术持续迭代

• 深部静脉给药：应对体表静脉已经被破坏的情况；
• 输液港技术：避免每次进行深部静脉穿刺带来的痛苦；
• 局部给药：避免药物被肝脏代谢稀释降低浓度，同时也降低加大剂量带来的副作用风险；
• 支持更多的输液种类：如针对切除小肠的病人的营养供给；

治疗技术的新思路

当遇到特殊情况，原有的解决方案行不通的时候，就需要转换思路，寻找新的解决方案，例如：早产儿用的恒温箱、尿毒症用的血液透析机、霍乱用的补液盐；

5.3 麻醉：不疼，才有无限可能

疼痛：外科手术发展的“绊脚石”

在麻醉药没有发明之前，外科手术接近于以疼痛换生命；为了减少病人的病痛过程，外科手术往往需要速战速决，尽量缩短手术时间，减少病人的疼痛时间；但是这也意味着外科手术难以精细化操作；

麻醉使用医学进入“不疼的时代”

发现过程：笑气->乙醚->更多各类的麻醉药物；
目前麻醉已经从外科中独立了出来，成为了一门独立的学科，医院中一般都配备有专门的麻醉医生和麻醉护士；

麻醉让复杂精细的外科手术得以实施

由于使用了麻醉药物后，不再需要尽量缩短手术时间，因此让很多精细手术得到了实施的可能，例如心脏手术、大脑手术等；

麻醉在其他治疗上的应用

除了外科手术，麻醉也在其他治疗领域广泛应用，包括各种胃镜、肠镜、深部穿刺、组织活检、无痛分娩等；麻醉技术同时还可以减少疼痛给病人带来的精神方面的负面影响；

5.4 护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

护理事业的创始人：南丁格尔

缘起于克里米亚战争中伤员高达42%的死亡率，在引入专业的护士后，伤员死亡率降低到了2%；

南丁格尔的主要贡献为：

• 证明了治疗不仅包括手术和药物，护理同样是重要的组成部分；
• 开创了专业化的护理教育，使护理学习从学徒制变成了学校教育；
• 证明了护理不仅是一种关怀，更是一门技术；护理已经成为与临床医学并行的一级学科；

认识护理的三个层面

护理是医疗体验的核心环节

医疗体验决定了病人对医院的信任度和满意度；

护理是决定医疗质量的关键因素

案例：渐冻人症由于全身肌肉萎缩和硬化，最终病人将只剩下眼睛可以转动，无法说话，也无法呼吸，需要依靠呼吸机活着；50%的人会在3年内死亡，90%的人活不过5年；专业的护理可以延长病人的寿命，霍金即是这种疾病的一个案例，他在确诊后活了56年；

护理是医疗流程的监督者

每个人都有窄化效应，当我们在专注的做某个事情的时候，大脑会进入专注模式，这有利于提高我们的工作效率，但同时也会减少大脑对更多信息的关注，即发散模式会暂时关闭，两种模式无法在很短的时间内进行转换；此时，医生需要有外界的监督和提醒，才能在更大范围的信息中寻找最佳的治疗方案；

护士并不是一个可有可无的岗位，而是与医生承担相同重要的责任；当出了医疗事故的时候，医护人员必须同时接受处分；

5.5 X射线：最小干预获取信息的新起点

如何最小化干预病人生理状态的条件下，获取尽可能多的信息，以便用于准确的疾病诊断，是医生需要不断追求的目标；

活体下的生命“摄影”

X射线的原理在于利用人体组织的不同部位对具有穿透性的射线存在不同的吸收程度，以及射线本身存在荧光效应和感光效应，从而可以成像；

CT 是 X 射线的进一步发展，它进行逐层的扫描，从而可以实现在多个剖面观察组织结构；

超声波利用人体对超声波的反射；

核磁共振利用人体组织中的氢质子在磁场中的变化；

X射线初期是拿着生命在摄影

过量的X射线照射在人体时，会引发一定概率的基因突变，导致细胞变性，甚至产生癌变；

让最小的干预发挥最大作用

常规的胸部 X 光片，或者低剂量肺部 CT 检查，都非常安全；

X射线的治疗价值

X射线不仅可以用来前期获取信息，现在还可以用来治疗，例如针对癌症的放疗，现时还可以辅助手术操作过程，进行精细化的手术，例如血管造影以便进行支架手术；另外很多重要的蛋白质分子结构，也是通过 X 射线测定出来的；

5.6 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

利用物种竞争治疗感染

案例：做为真菌中一种的霉菌，在生长过程中会分泌青霉素，抑制其他细菌的生长；青霉素会抵制其他细菌细胞壁的形成，由于人体细胞没有细胞壁，所以其对人体细胞的伤害很小，但对普通细菌的伤害很大；

抗生素：一种细菌分泌的，用来抵抗其他细菌生长的物质；

过度使用抗生素带来的问题

研发一种新的抗生素需要几年甚至几十年的时间，而且没有任何一种抗生素可以杀死所有的细菌，而细菌的繁殖周期是按小时为单位计算的，这意味着那些没有被杀死的细菌，可以很快的把它们的基因传递给下一代，从而让下一代的细菌产生了抗药性；

真菌和细菌之间有竞争关系，但过度使用抗生素时，会间接导致真菌过度繁殖，最终引起真菌感染，而这种感染比细菌感染更加难以治疗；

科学使用抗生素的三条建议

• 在医生的指导下规范使用
• 任何感染的治疗不能单纯依靠抗生素，还应兼顾使用人体的自我防御机制；
• 避免擅自使用抗生素；

5.7 呼吸机：热修复的新起点

脊髓灰质炎与呼吸机发展简史

脊髓灰质炎会使得病人的肌肉瘫痪，病人无法进行呼吸，最终窒息而死；20世纪初美国爆发脊髓灰质炎，倒逼了呼吸机（负压）的发明；之后欧洲爆发脊髓灰质炎时，又再次进行了改进，使用正压的方式，兼顾了通气和吸痰两个功能；

治疗是热修复

机器可以通过停机进行修复，即冷修复，但人体不行，因为所有的医学治疗，都是进行热修复；

热的两个层面：

• 支持和替代器官功能，例如魔肺、体外循环技术等；
• 降低器官功能，例如降解某个器官的代谢速度；

5.8 癌症的免疫疗法：激发生态韧性

用细菌毒素治疗癌症的尝试

传统癌症治疗方法是外部干预，通过放疗、化疗、手术等手段，直接攻击癌细胞组织；免疫疗法则换一个思路，通过增强和放大人体的免疫力，来攻击癌细胞；

治疗自身癌症的诺贝尔奖得主

DC 细胞由美国的斯坦曼发现，后来他患了胰腺癌，因此他使用 DC 细胞和癌细胞制备癌疫苗，成功将原本只有数月的生命，延长到了4年半，也为后续的研究者提供了宝贵的思路和数据；虽然他于2011年逝世，但诺贝尔奖破例颁奖给逝者；

切尔诺贝利核灾难和生态修复

原本预计切尔诺贝利需要上万年的时间，才能恢复生态，但目前掌握的情况来看，仅在30年后，该地区就开始逐渐恢复了生机；生命自身的修复能力超过了我们的预期；

5.9 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

氯丙嗪：意外的治疗革命

原本的治疗目标是避免战场上的伤员休克，但意外发现了可以让伤员镇静的药物，后来进一步研发出了毒性更小的氯丙嗪；它使得很多精神分裂症患者恢复了正常的生活；

精神病药物的治疗革命

氯丙嗪的发明给医学带来的几个进步：

• 重新定义了精神病，消除了对该病的不科学解释，找到了生理基础；
• 拓展了医学的治疗思路；
• 照亮了原本黑暗的精神疾病领域；

氯丙嗪目前由其他毒副作用更小的其他药物所替代；

5.10 脑死亡：重新定义生命终点

更科学的死亡诊断标准

生命体征包括：体温、脉搏、呼吸、血压等，但有生命体征不代表生命还在，目前的死亡诊断标准为：不可逆的尝试昏迷、无自主呼吸、脑干反射消失、脑电波消失；原因：一个人的大脑不是可替代的；

脑死亡与植物人的区别

植物人的脑波仍然还在，只是可能变得紊乱，同时还存在脑干功能还在，会有自主的呼吸和神经反射；

脑死亡诊断标准的价值

• 可以让病人安静的离去，减少无谓救治带来的痛苦，让死者更有尊严；
• 可以节省大量的医疗资源，减轻家庭和社会的经济负担；
• 可以为器官移植提高更多可能：因为器官移植存在时间窗口，如果错过了，则损坏的器官无法被移植；

5.11 循证医学：如何获得最佳治疗方案

世界上最聪明的人怎么看病

循证医学：将当前最好的研究证据、最丰富的医生经验、和患者的价值观及愿望三者结合起来；

循证医学的五级证据

循证医学将证据分成了五个等级，第一级最可信，第五级可信程度最低；

• 第五级：医生的个人经验，可信度最低，只有在缺乏其他证据的情况下使用；
• 第四级：某种治疗方案在治疗前后的效果的对比研究；
• 第三级：与其他疗法的效果的对照研究，并与安慰剂疗法进行对照；
• 第二级：通过随机对照试验得到的研究证据；
• 第一级：收集全世界范围内的随机对照研究证据（称为 Meta 分析）；

用循证医学获得最佳治疗方案

循证医学能够最大程度的减少个人主观偏差，综合分析当前所能获得的可靠证据，从而避免因医生水平差异导致的治疗水平差异；

5.12 避孕药：把女人的身体还给女人

让生育和性爱分割

避孕是刚需，过度生育会让女性无法工作，并给家庭和社会带来极大的经济负担；

对口服避孕药的误解

误解1：只能用于避孕

正确使用口服避孕药，除了避孕有效性大于99%，同时可以对一些疾病的治疗效果也不错，例如痤疮、功能性子宫出血等；

误解2：带来肥胖和影响未来的正常怀孕

口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，副作用概率很低；

误解3：口服避孕药与紧急避孕药是同一回事

后者是通过阻受精卵着床实现避孕，副作用远大于口服避孕药，且成功率只有74%-85%；

让生育和死亡分割

没有科学的接生手段之前，生育给女性带来了巨大的风险；

让生育和年龄分割

冻卵技术的出现，使得女性可以推迟生育年龄；

5.13 诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

自然科学的成果为医学所用

基因修复机制的发现者桑贾尔，颁发的是诺贝尔化学奖。现在，这些奖项之间的界限越来越模糊，各个领域的技术，都可以为医学所用；

基础研究推动临床技术的飞跃

因临床项目而获诺奖的次数越来越少，而更多的出现在基础研究上面，即研究病因和机制是当前医学研究的热点；当我们了解了疾病的发病原理和机制后，才有可能提出更有针对性的解决方案，并运用到临床项目上；

医学研究越微观，越治本

近20年，75%的诺奖都颁给了微观的基因和分子层面的研究；医学微观研究是宏观研究的基础。医学研究越深入，越微观，就为认知和治愈疾病带来更多的可能；

第六章 改变医学的大医生

第七章 医生的精进与病人的修炼

7.1 医生精进一：少即是多

多治疗不等于彻底治疗

复杂和多并不代表完美，反而有可能带来隐患；如有必要，勿增实体；

做到少即是多的三个方法

• 寻找杠杆解：用最关键的干预获取最大的效益；
• 在效益相似的情况下，寻求代价最小的解决方案；
• 终局思维：从终点出发考虑问题，并决定当下的选择；

7.2 医生精进二：在信息不完备的情况下快速决策

有限的时间内，不完备信息的状态下，却要做出性命攸关的决策，是医生日常工作的常态；

第一条：唐僧法则

只要师父人活着，总可以找到救师父的办法；找疾病原因不是第一重要的，第一重要的是，先动用各种方法，让病人活着；

第二条：第一张骨牌法则

存在一个最关键的发病原因导致了后续多个症状的出现；

第三条：马蹄声法则

在听到马蹄声的时候，已经优先猜测是马，而不是斑马，因为前者常见，后者不常见；人容易犯一个思维定式，即对不常见的意外情况，印象会更加深刻，导致做判断的时候，容易先想起异常情况，导致过高估计罕见病的发生概率；

马蹄声原则只能确保大概率事件的发生，却无法保证百分百的准确率，即使是在医学高达发达的国家，急诊的误诊也高达10%-20%，漏诊率高达25%；

第四条：高尔夫法则

打高尔夫的目标是让球进洞，因此从挥第一杆开始，接下来的每一杆就是向目标不断调整和靠近的过程；

7.3 医生精进三：克服不理性的冲动

不理性状态下的窄化效应

有很多环境因素会干扰一个人的判断，尤其是这些环境因素涉及到一个人的情感时，因为在做判断之前，先收集所能获取的证据，是非常重要的；不要急于下判断，因为人一旦做出判断，就容易将关注点放在有助于证明判断成立的那些证据；

一流智慧的标志

士兵思维 + 侦察兵思维；

其实就是《学习之道》中提到的专注模式+发散模式

7.4 健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

避开高危因素

多数慢性病出现症状前的因果关系链条为：高危因素 -> 人体修复、代偿能力下降 -> 疾病隐性期；

常见的疾病高危因素：

• 基因
• 慢性病毒或细菌感染
• 不健康的饮食习惯
• 肥胖

三个建议

• 预防或治疗慢性感染
• 避免高危行为
• 健康饮食

保护机体的修复和代偿能力

• 适度节食
• 尽量保证每天的睡眠为7-8小时
• 适量运动

进行疾病早期筛查

四种建议优先筛查的癌症

• 肺部
• 乳腺癌
• 宫颈癌
• 结肠癌和直肠癌

7.5 做聪明的患者

决策体系涉及的三个环节：知情、选择、寻求支持；

你应该和医生交流的五个问题

为达到知情而需要沟通的五个方面的内容

• 我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？
• 有什么风险或者不足之外？
• 可能会有什么副作用？
• 还有其他更简单、更安全的选择吗？
• 如果我什么都不做，会怎么样？

医患共同决策减少选择失误

医患双方了解的信息不同，他们各具优势，通过共同决策，可以最大程度的达到预期的目标；

主管医生是寻求支持的第一人选

主管医生在第一线，是最了解病人情况的人，因此，他是寻求治疗决策的最佳人选，而不是患者的医生朋友；

7.6 最后的告别：还有更好的选择

善终的六个要求

• 无痛苦的死亡
• 公开承认死亡即将到来
• 在家中去世，有家属和朋友陪伴
• 明明白白的死，内心冲突和未尽事宜都得到了解决
• 认定死亡是个体的成长过程
• 用与个人爱好和与个人特征相符合的方式死亡，例如符合当事人的宗教信仰

让死亡更有尊严

缓和治疗（姑息疗法）的三个原则

• 重视生命并承认死亡是一种正常过程
• 不加速也不延后死亡
• 提供解除临终痛苦和不适的办法

生前预嘱是更好的选择

生前预嘱可用来描述在个人生命的最后阶段，希望以何种方式进行治疗的愿望，它可用下面的五个愿望来描述

• 我要或者不要什么医疗服务
• 我希望使用或者不使用生命支持治疗
• 我希望别人怎样对待我
• 我想让我的家人和朋友知道什么
• 我希望谁帮助我